Dříve vyslovené přání. Kdy jej respektovat a kdy ne...

Pracuji v pobytovém sociálním zařízení, dříve domov důchodců. Máme zde klienta (68 let), který z plného zdraví utrpěl asi před třemi lety úraz, při kterém došlo k ochrnutí celého těla. Tedy od té doby je upoután na lůžko a plně odkázán na pomoc druhé osoby. Přibližne před 2 roky se z hospitalizace v nemocnici vrátil s pozitivní MRS, která přetrvává. Nedávno klient požádal, aby v případě nutné lékařské péče v nemocnici či KPR již nebyl resuscitován ani hospitalizován. Provedli jsme zápis do ošetřovací dokumentace se svědkem (podpis klienta z důvodu magnetické rezonance chybí) a informovali jsme všeobecnou lékařku. Ale není nám jasné, jak postupovat v případě například dušení...abychom nebyli obviněni v případě neposkytnutí lékařské péče.

Čl. 9 Úmluvy o biomedicíně 96/2001 Sb. m. s. (dále jen „Úmluva o biomedicíně“), který upravuje Dříve vyslovená přání, stanoví: „Bude brán zřetel na přání ohledně lékařského zákroku dříve vyslovená člověkem, který v době zákroku není ve stavu, kdy může vyslovit své přání“. „Prováděcími“ ustanoveními tohoto čl. 9 Úmluvy o biomedicíně budou nová ustanovení § 0 zákona o zdravotních službách, která stanoví:

1. Pacient může pro případ, kdy by se dostal do takového zdravotního stavu, ve kterém nebude schopen vyslovit souhlas nebo nesouhlas s poskytnutím zdravotních služeb a způsobem jejich poskytnutí, tento souhlas nebo nesouhlas předem vyslovit (dále jen „dříve vyslovené přání“)
2. Poskytovatel bude brát zřetel na dříve vyslovené přání pacienta, má-li ho k dispozici, a to za podmínky, že v době poskytování zdravotních služeb nastala předvídatelná situace, k níž se dříve vyslovené přání vztahuje a pacient je v takovém zdravotním stavu, kdy není schopen vyslovit nový souhlas nebo nesouhlas. Bude respektováno jen takové dříve vyslovené přání, které bylo učiněno na základě písemného poučení pacienta o důsledcích jeho rozhodnutí, a to lékařem v oboru všeobecného praktického lékařství, u něhož je pacient registrován, nebo jiným ošetřujícím lékařem v oboru zdravotní péče, s níž dříve vyslovené přání souvisí.
3. Dříve vyslovené přání musí mít písemnou formu a musí být opatřeno úředně ověřeným podpisem pacienta. Součástí dříve vysloveného přání je písemné poučení podle odstavec 2. Platnost dříve vysloveného přání je 5 let.
4. Pacient může učinit dříve vyslovené přání též při přijetí do péče poskytovatelem nebo kdykoliv v průběhu hospitalizace, a to pro poskytování zdravotních služeb zajišťovaných tímto poskytovatelem. Takto vyslovené přání se zaznamená do zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi; záznam podepíše pacient, zdravotnický pracovník a svědek; v tomto případě se nepostupuje podle odstavce 3.
5. Dříve vyslovené přání:
   • není třeba respektovat, pokud od doby jeho vyslovení došlo v poskytování zdravotních služeb, k nimž se toto přání vztahuje, k takovému vývoji, že lze důvodně předpokládat, že by pacient vyslovil souhlas s jejich poskytnutím; rozhodnutí o nerespektování dříve vysloveného přání pacienta a důvody, které k němu vedly, se zaznamenají do zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi,
   • nelze respektovat, pokud nabádá k takovým postupům, jejichž výsledkem je aktivní způsobení smrti,
   • nelze respektovat, pokud by jeho splnění mohlo ohrozit jiné osoby,
   • nelze respektovat, pokud byly v době, kdy poskytovatel neměl k dispozici dříve vyslovené přání, započaty takové zdravotní výkony, jejichž přerušení by vedlo k aktivnímu způsobení smrti.
6. Dříve vyslovené přání nelze uplatnit, jde-li o nezletilé pacienty nebo pacienty zbavené způsobilosti k právním úkonům (svéprávnosti)“.

To, že se dříve vyslovené přání má zohlednit (viz návětí „Bude brán zřetel“), neznamená, že by muselo být splněno zdravotníky za každých okolností. Zdravotníci by si měli být jisti, že se dříve vyslovené přání týká současné situace, je stále platné a bylo učiněno na základě písemného poučení pacienta lékařem o důsledcích jeho rozhodnutí. Dříve vyslovené přání nelze respektovat, pokud nabádá k činnostem, které vedou k aktivnímu ukončení života pacienta (např. podání smrtelné dávky léku, náhlé odpojení od přístrojů, náhlá dekanylace či extubace, bez poskytnutí jakékoli další zdravotní péče, či jiné péče s ohledem na hodnotový žebříček pacienta), nebo byly již započaty takové zdravotní služby, jejichž ukončení by způsobilo aktivní smrt pacienta.

Dále se domnívám, že nelze respektovat dříve vyslovená přání, pokud by bylo jedinou možností, jako ho splnit, postupovat v rozporu s příslušnými profesními povinnostmi a standardy (čl. 4 Úmluva o biomedicíně) či v rozporu s pravidly vědy a uznávanými medicínskými postupy (§4 odst. 5 zákona o zdravotních službách), na což by měl být pacient předem upozorněn.

Dříve vyslovené přání je právní úkon (právní jednání), proto navíc musí být dostatečně jasné, srozumitelné, určité, prosté omylu, podmínky či výhrady, nezávislé na jakémkoli dalším právním úkonu, a musí být dostupné nejpozději při zahájení poskytování zdravotních služeb ošetřujícím lékařem („má-li ho k dispozici“), a s ohledem na uplynutí maximální doby 5 let od vyjádření přání se takovéto dříve vyslovené přání musí vztahovat k v něm předvídatelné situaci.

Z dotazu je zřejmé, že dříve vyslovené přání pacienta (“nehospitalizovat v nemocnici” a “neresuscitujte mne”) nebylo pravděpodobně učiněno na základě písemného poučení pacienta o důsledcích jeho rozhodnutí ze strany ošetřujícího lékaře, případně ze strany lékaře v oboru všeobecného praktického lékařství, u něhož je pacient registrován, a chybí podpis pacienta k záznamu o jeho dříve vysloveném přání ve zdravotnické dokumentaci (pokud je vůbec pacient schopen podepsat se z důvodu kvadruplegie). Z medicínského hlediska se sice může u tohoto konkrétního pacienta jednat o nevyléčitelné onemocnění, kdy již byly vyčerpány všechny kurabilní možnosti terapie, ale není zřejmé, že se současně jedná i o terminální stav tohoto pravděpodobně nevyléčitelného onemocnění u tohoto pacienta (infekce MRSA ještě nemusí nutně znamenat terminální stav nevyléčitelného onemocnění u tohoto pacienta), pak Vám v tuto chvíli nedoporučuji respektovat přání pacienta nebýt resuscitován a v případě stavu nouze, kdyby u něj nyní došlo k zástavě krevního oběhu, Vám doporučuji zahájit KPR.

Jakmile nabude účinnosti zákon o zdravotních službách, pak lze doporučit, aby byl znova pacient dotázán, jestli si přeje vyslovit shora specifikované dříve vyslovená přání, a v případě jeho opětovné kladné odpovědi, doporučuji postupovat podle shora citovaných ustanovení zákona o zdravotních službách upravujících dříve vyslovené přání. Zejména by nemělo být opomenuto řádné předem učiněné písemné poučení pacienta o důsledcích jeho rozhodnutí ze strany ošetřujícího lékaře, případně ze strany lékaře v oboru všeobecného praktického lékařství, u něhož je pacient registrován, jakož by neměly být opomenuty náležitosti záznamu o dříve vysloveném přání pacienta ve zdravotnické dokumentaci, zejména jeho podpis a podpis lékaře a svědka (např. zdravotní sestry). Za splnění těchto a ostatních výše uvedených podmínek si dovedu představit u tohoto pacienta, že někdy v budoucnu by mělo být dříve vyslovené přání tohoto pacienta “neresuscitujte mne” respektováno ze strany zdravotnických pracovníků.