Redukce sítě nemocnic poskytujících neodkladnou (urgentní a akutní) zdravotní péči

Článek je věnován problematice redukce sítě nemocnic poskytujících neodkladnou (urgentní a akutní) zdravotní péči jako jedné z možností naplnění rozpočtové odpovědnosti ve zdravotnictví a jako nutnosti nastavení rozumného a spravedlivého poměru mezi dostupností a kvalitou neodkladné zdravotní péče s ohledem na omezené dostupné zdroje, a to z pohledu právníka, lékaře a potenciálního pacienta.

Základem fungování jakéhokoli systému poskytování zdravotní péče je jeho dlouhodobá udržitelnost, tj. setrvalý stav, kdy příjmy určené na poskytování zdravotní péče odpovídají výdajům na poskytování zdravotní péče. Systém poskytování zdravotní péče je založen na třech pilířích, kterými jsou finance, dostupnost a kvalita zdravotní péče. Jaký vztah je mezi těmito proměnnými, jež tvoří vrcholy pomyslného trojúhelníku systému poskytování zdravotní péče, je v základu upraveno v čl. 3 Úmluvy na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny (dále jen "Úmluva o biomedicíně"), která byla publikována pod č.96/2001 Sb.m.s. Úmluva o biomedicíně je platná v České republice od 1.října 2001.

Článek 3 Úmluvy o biomedicíně upravuje rovnou dostupnost zdravotní péče, čímž zakládá základní pravidla poskytování zdravotní péče: Smluvní strany, majíce na zřeteli zdravotní potřeby a dostupné zdroje, učiní odpovídající opatření, aby v rámci své jurisdikce zajistily rovnou dostupnost zdravotní péče patřičné kvality.

Ustanovení článku 3 Úmluvy o biomedicíně velmi správně vychází ze skutečnosti, že proměnnými v systému financování zdravotní péče jsou dostupnost a kvalita zdravotní péče, protože objem financí je víceméně v systémech poskytování zdravotní péče neměnný. Pro Českou republiku tvoří celkové výdaje částku mezi 250 až 290 miliardami Kč, za kterou lze poskytnout a spotřebovat zdravotní péči. Jediné, co lze měnit na proměnné - financích, je objem peněz od jednotlivých plátců zdravotní péče, kterými jsou zdravotní pojišťovny, veřejná správa (stát a územní samosprávné celky), zaměstnavatelé a samotní pacienti, ti ve formě spoluúčasti. Příčinou faktu, že lze měnit pouze podíl na celkových výdajích od jednotlivých plátců a že nelze zcela pominout některého plátce, v systému poskytování zdravotní péče je skutečnost, že v České republice je založen systém veřejného zdravotního pojištění v článku 31 Listiny základních práv a svobod: Každý má právo na ochranu zdraví. Občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon (zvýraznil JS).

Druhou možnou variantou systému poskytování zdravotní péče je soukromé zdravotní pojištění. V euroatlantickém prostoru je vykládán rozdíl mezi veřejným a soukromým zdravotním pojištěním v podstatě pouze tak, že veřejné zdravotní pojištění znamená povinnou účast pacientů v systému (veřejného) zdravotního pojištění, naopak soukromé zdravotní pojištění znamená dobrovolnou účast pacientů v systému zdravotního pojištění. Vykládat nevhodně formulované (... právo na bezplatnou zdravotní péči...) ustanovení Listiny tak, že by měly být zcela zakázány příjmy určené na poskytování zdravotní péče od samotných pacientů, vlastních spotřebitelů zdravotní péče, ve formě jejich spoluúčasti, jak by mohlo být vyvozeno z tohoto ustanovení, by znamenalo popření systému veřejného zdravotního pojištění a porušení principu rovnosti přístupu ke zdravotní péči přiměřené kvality, jak plyne z článku 3 Úmluvy o biomedicíně.

Poskytovaná zdravotní péče byla, je a vždy bude limitována větší či menší nedostupností zdrojů (zejména objemem financí, ale také v neposlední řadě počtem vzdělaných a kvalifikovaných zdravotníků, možnostmi technického a přístrojového vybavení, dostupností supermoderních a vysoce nákladných medicínských postupů a léčby atd.), a proto Úmluva o biomedicíně stanoví pravidlo, že každý stát, jenž je smluvní stranou, by měl nastavit objem a kvalitu poskytované zdravotní péče při svých konkrétních možnostech (dostupných zdrojích) tak, aby byl zachován spravedlivý přístup všech ke zdravotní péči přiměřené kvality.

Z toho plyne, s ohledem na dostupné zdroje, že je do určité míry nebo v určitých případech připuštěna možnost neposkytovat např. supermoderní a vysoce nákladnou léčbu založenou na současných poznatcích medicíny v nejširším možném rozsahu či v nejvyšší možné kvalitě za předpokladu, že tato možnost bude uplatňována u všech pacientů stejně. Výkladem a contrario lze dojít k závěru, že lze připustit možnost poskytovat supermoderní a vysoce nákladnou léčbu založenou na současných poznatcích medicíny v nejširším možném rozsahu či v nejvyšší možné kvalitě pouze tehdy, bude-li tato možnost ve stejných případech uplatněna u všech pacientů stejně. Limitem uplatnění tohoto přístupu je skutečnost, že poskytnutá zdravotní péče musí vždy dosahovat u konkrétního pacienta v konkrétním případě (přání pacienta, celkový zdravotní stav, možnost vyléčení, prognóza přežití, zotavení atd.) jemu přiměřené kvality, tedy takové kvality poskytované zdravotní péče, která reálně může vést k dosažení léčebných cílů. Za primární léčebný cíl je nutno považovat zachování nebo obnovení z pohledu pacienta alespoň minimálně kvalitního života a zdraví, nebo nelze-li již dosáhnout léčebnými postupy tohoto primárního léčebného cíle, pak za sekundární léčebný cíl je nutno považovat zachování lidské důstojnosti umírajícího nevyléčitelně nemocného pacienta v terminálním stavu zamezením pocitů bolesti, hladu, žízně, strádání, osamělosti atd. (což lze naplnit i např. zamezením marné léčby). Přiměřená kvalita poskytované zdravotní péče je taková úroveň kvality, která odpovídá současným profesním povinnostem a standardům (současné poznatky biomedicíny, současný stav lékařské praxe, současný stav názorů a konsenzů biomedicínské etiky atd.) a která je srovnatelná a podobná úrovni ve většině smluvních států Úmluvy o biomedicíně, neboť se musí odvozovat i od průměru úrovní kvality poskytované zdravotní péče ve smluvních státech.

Z článku 3 Úmluvy o biomedicíně také plyne, s ohledem na dostupné zdroje, že není možné poskytovat supermoderní a vysoce nákladnou léčbu založenou na současných poznatcích medicíny ihned všem pacientům (neomezená časová dostupnost) a všude všem pacientům (neomezená místní dostupnost), za předpokladu, že tato "nemožnost" bude uplatňována u všech pacientů stejně. Výkladem a contrario lze dojít k závěru, že lze poskytovat supermoderní a vysoce nákladnou léčbu založenou na současných poznatcích medicíny v nejširším možném rozsahu nebo nejvyšší možné kvalitě pouze s omezením časové a místní dostupnosti, a to stejným způsobem ve stejných případech u všech pacientů. Příkladem supermoderní a vysoce nákladné léčby je komplexní a neodkladná zdravotní péče na lůžkách akutní péče nemocnic pacientům, jejichž zdravotní stav poskytnutí takové péče vyžaduje. Již z logiky věci je jasné, s ohledem na dostupné zdroje, že neomezená časová a místní dostupnost supermoderní a vysoce nákladné léčby založená na současných poznatcích biomedicíny, za situace, kdy nemocnice poskytují neodkladnou péči jsou zpravidla rozmístěny s maximálním dojezdovým časem do 20 minut a s maximální dojezdovou vzdáleností do 20 km a připadají na každých 10 000 až 30 000 obyvatel, není možná nikde na světě, a dokonce je nejen ekonomický, ale i medicínsky neefektivní z důvodu omezení nebo zamezení dosažení primárního léčebného cíle pro podstatně rozdílnou kvalitu poskytované neodkladné péče.

Limitem omezení časové a místní dostupnosti je skutečnost, že poskytnutá zdravotní péče musí být vždy dosažitelná u konkrétního pacienta v konkrétním případě (přání pacienta, celkový zdravotní stav, prognóza přežití, zotavení atd.) v přiměřené době a na přiměřeně vzdáleném místě tak, aby byla zachována reálná možnost dosažení primárního léčebného cíle se zachováním ekonomické a medicínské efektivity.

Ekonomickou efektivitou je v tomto případě myšleno na jedné straně zamezení podstatně zvýšeným nákladům na dosažení primárního léčebného cíle v důsledku maximálního omezení časové a místní dostupnosti, např. v krajním případě přítomností pouze maximálně 7-11 fakultních (univerzitních) nemocnic oprávněných poskytovat neodkladnou péči v ČR (např. z důvodu rozsáhlých waiting listů spojených s dlouhou čekací dobou s rizikem ohrožení nebo zamezení dosažení primárního léčebného cíle), a na druhé straně zamezení podstatně zvýšeným nákladům (všudypřítomná supermoderní a vysoce nákladná léčba) na dosažení primárního léčebného cíle v důsledku neomezené časové a místní dostupnosti, např. v krajním případě přítomností stovek nemocnic oprávněných poskytovat neodkladnou péči.

Medicínskou efektivitou je v tomto případě myšlen způsob a postup léčby pacienta, jehož zdravotní stav vyžaduje poskytnutí neodkladné péče, vedoucí s největší pravděpodobností a v nejkratší době k naplnění primárního léčebného cíle. Čím dříve dojde u takového pacienta k dosažení uvedeného cíle, tím lépe pro něj (zdravotně a ekonomicky) a pro celou společnost (ekonomicky). Medicínská efektivita také znamená zamezení nežádoucímu selhávání léčebných postupů spojených se zbytečnými překlady do kompetentnějších nemocnic, se zbytečným ohrožením nebo znemožněním dosažení primárního léčebného cíle nebo zamezení nežádoucí nedostupnosti diagnosticko-terapeutických metod spojené se zbytečným prodloužením doby zotavení nebo dokonce s ohrožením či zamezením dosažení primárního léčebného cíle.

Z logiky věci plyne, že nejdůležitější pro pacienta, jehož zdravotní stav vyžaduje poskytnutí neodkladné péče, je zachování reálné možnosti dosažení primárního, nebo, nelze-li ho dosáhnout, pak sekundárního léčebného cíle, přičemž obsah a rozsah poskytnuté zdravotní péče musí odpovídat konkrétnímu zdravotního stavu pacienta (přiměřené kvalita) a časová prodleva k dosažení nemocnice oprávněné poskytovat neodkladnou péči nesmí vést k nepřiměřeně zvýšeným nákladům na dosažení primárního nebo sekundárního léčebného cíle (ekonomická a medicínská efektivita). Jinými slovy omezení časové a místní dostupnosti nemocnic oprávněných poskytovat neodkladnou péči nesmí vést k zamezení dosažení primárního léčebného cíle u žádného pacienta, jehož zdravotní stav vyžaduje poskytnutí neodkladné péče, protože jinak by se jednalo o porušení článku 3 Úmluvy o biomedicíně spočívající v porušení principu rovnosti přístupu k neodkladné péči.

Neodkladná péče je taková péče, která nesnese odkladu, vede k přímému prospěchu pro život a zdraví pacienta a nebude-li neprodleně poskytnuta, bude bezprostředně ohrožen život nebo nastane smrt nebo bude vážné ohroženo zdraví nebo nastane vážná porucha zdraví s trvalými nepříznivými následky nebo těžko snesitelné utrpení (např. nesnesitelné bolesti) anebo bude bezprostředně ohrožen život pacienta nebo jiné osoby v důsledku duševní poruchy nebo choroby (např. autoagresivní nebo heteroagresivní jednání v důsledku akutní psychózy).

Rozsah neodkladné péče nemůže být omezen pouze na život zachraňující zákroky, jak by šlo vyvodit z ustanovení §23 odst. 4 písm. C) zák. č. 20/1966 Sb. v platném znění. Z logiky věci plyne, že neodkladná péče je vždy nutnou péči k zachování života nebo k zachování či obnovení zdraví, proto pojmově není nutné uvádět v tomto případě termín "neodkladná a nutná péče".

Neodkladná péče se průřezově prolíná všemi medicínskými obory a odbornostmi, nicméně z největších částí je předmětem (náplní) oboru urgentní a intenzivní medicíny, případně perioperační medicíny. Z pohledu pacienta se jedná obsahově a rozsahem o takovou péči, jež je jedinou možností k naplnění primárního léčebného cíle u něj, když jeho zdravotní stav vyžaduje poskytnutí neodkladné péče a když lze tohoto cíle dosáhnout pouze komplexním přístupem k pacientovi na lůžku urgentního (centrálního) příjmu nebo následně ICU (intensive care unit) lůžku. V českých nemocnicích je bohužel mnoho oddělení a lůžek akutní péče, která je označovaná za oddělení "JIP" nebo za lůžka akutní péče, ale ve skutečnosti se obsahově rozsahem poskytované péče nejedná o ICU lůžka či lůžka akutní péče. O příčinách tohoto stavu lze jen spekulovat, nicméně ekonomické důvody spočívající ve zvýšených úhradách od zdravotních pojišťoven za tato lůžka jsou jistě podstatnou příčinou.

Úspěšnost léčby pacienta, který vyžaduje poskytnutí neodkladné péče, spočívá v reálné možnosti v co nejkratší době dosáhnout primárního léčebného cíle. Je dána komplexnost přístupu celého procesu diagnostiky a léčby takového pacienta.

Komplexnost přístupu, způsobu a postupu celého procesu diagnostiky a léčby spočívá ve splnění mnoha podmínek.

Za prvé - poskytovat neodkladnou péči lze pouze v nemocnici, tedy v lůžkovém zařízení, přičemž nemocnice musí být uspořádána v souladu s příslušnými stavebními, protipožárními a hygienickými předpisy. Nelze ji poskytovat v nemocnici nesplňující hygienické předpisy z důvodu vysokého rizika přenosu nozkominální infekce na kriticky nemocného pacienta většinou s fatálními následky. Stejně tak nelze poskytovat neodkladnou péči v nemocnici, jež nemá náhradní elektrický zdroj s dostatečnou kapacitou minimálně pro operační sály, ICU lůžka a další lůžka akutní péče, kde jsou tito pacienti monitorováni nebo jsou na nějaké přístrojové podpoře.

Za druhé - daná nemocnice musí mít určitou strukturu provozu, tedy klinických provozů s lůžky akutní péče, rozlišitelnou podle zdravotního stavu pacienta (standardní v. ICU lůžka) a podle oborů. V daném zařízení musí být přítomni kvalifikovaní zdravotníci ovládající odbornosti (anesteziologie a intenzivní medicíny, gynekologie a porodnictví, interny, neurologie, chirurgie, ortopedie, urologie, ORL, oční, pediatrie a zobrazovací metody) s nepřetržitou okamžitou 24 hodinovou dostupností. Nelze poskytovat neodkladnou péči v nemocnici, kde např. není zajištěna adekvátní monitorace vitálních funkcí po skončení operace a anestézie, tj. musí být přítomny minimálně v blízké vzdálenosti od operačních sálů zotavovací pokoje (recovery rooms) či ICU lůžka. Veškerá oddělení nemocnice poskytující neodkladnou péči musí být adekvátně vybavena přístroji, léčivy neodkladné péče a pomůckami pro řešení urgentních stavů.

Za třetí - provoz nemocnice musí mít i určitou strukturu komplementu s nepřetržitou a téměř okamžitou dostupností (např. laboratoře).

Za čtvrté - nemocnice poskytující neodkladnou péči musí mít i potřebnou strukturu kvalifikovaných odborníků rutinně ovládajících dovednosti v odbornostech uvedených výše s nepřetržitou okamžitou 24 hodinovou dostupností (minimálně jeden lékař se specializovanou způsobilostí z uvedených odborností musí být skutečně fyzicky nepřetržitě přítomen) a také potřebnou strukturu technologie s nepřetržitou 24 hodinovou dostupností (minimálně RTG, CT a UZ vyšetření) odpovídající potřebám kriticky nemocného pacienta.

Za páté - nemocnice musí poskytovat neodkladnou péči s dennodenní pravidelností a s minimální četností počtu výkonů či skupiny výkonů, s minimální četností určitých onemocnění, stavů, s minimálním počtem ošetřovacích dnů/měsíc na standardních (minimálně 500 ošetřovacích dnů/měsíc) a ICU (minimálně 100 ošetřovacích dnů/měsíc) lůžkách, s minimálním podílem počtu lůžek chirurgických oborů na počet operačních sálů (30 lůžek chirurgických oborů/1 operační sál), s minimálním počtem operací na jeden operační sál / 1 rok (minimálně 850 operací / rok / 1 operační sál) a s minimálním počtem nelékařských povolání s potřebnou atestací, aprobací, vzděláním a praxí.

Tento výčet personálních, věcných, stavebně technických a jiných podmínek, které musí splňovat nemocnice poskytující neodkladnou péči, je ale pouze demonstrativní. V podstatě, na základě výše uvedených podmínek, to znamená, že nemocnice, která by mola poskytovat neodkladnou péči, by měla splňovat i např. Národní akreditační standardy pro nemocnice vydané Spojenou akreditační komisí ČR (v účinném znění).

Je prokázáno, že nedodržení jakékoliv podmínky komplexnosti přístupu v kterékoli nemocnici poskytující neodkladnou péči vede u pacientů, kteří takovou péči vyžadují, k většímu podílu případů, kdy je nutná součinnost s jinou nemocnicí, ke zbytečně zvýšeným nákladům spojeným s převozy těchto pacientů k extramurálním vyšetřením anebo k většímu podílu případů překladů do jiných, kompetentnějších nemocnic.

Nejenže je takovýto nesprávný postup spojen s dalšími ekonomickými vícenáklady, ale mnohdy takto dojde k prodloužení délky léčby, dokonce je takovýto postup často spojen s nemožností dosáhnout primárního léčebného cíle, s následkem smrti nebo vážné poruchy zdraví, s trvalými nepříznivými následky pro zdraví v důsledku opožděného zahájení potřebné komplexní supermoderní a vysoce nákladné léčby.

V takovém krajním případě lze tento postup kvalifikovat jako poručení článku 3 Úmluvy o biomedicíně z důvodu porušení principu spravedlnosti, principu rovnosti přístupu ke zdravotní péči, kdy stejně nemocný pacient ve stejném zdravotním stavu měl to štěstí (výhodu), že byl např. ušetřen sekundárního opožděného transportu do kompetentní nemocnice nebo opakovaných transportů k nutným vyšetřením do jiného zdravotnického zařízení, a že tedy měl mnohem větší pravděpodobnost na přežití nebo na zotavení nebo časnější zotavení anebo na obnovení kvalitního života ve věcně a místně příslušné nemocnici oprávněné poskytovat neodkladnou péči.

Je tedy evidentní, že supermoderní a vysoce nákladná léčba musí být právem regulována, a to obecně závazným právním předpisem (minimálně rámcově zákonem, do podrobností nařízením nebo vyhláškou). Je rovněž zřejmé, že "jiné" nastavení časové a místní dostupnosti musí být u supermoderní a vysoce nákladné komplexní léčby neodkladného stavu pacienta realizované v nemocnici poskytující neodkladnou zdravotní péči a u specializovaných a superspecializovaných nemocnic poskytujících také supermoderní a vysoce nákladnou léčbu jakými jsou např. ÚHKT, ÚPMD, Masarykův onkologický ústav, a ve srovnání s tímto levnější musí být "jiné" nastavení časové a místní dostupnosti ambulantní léčby chronického onemocnění pacienta nevyžadující poskytnutí neodkladné zdravotní péče, realizované v ordinacích praktických lékařů či ambulantních specialistů nebo v jiných lůžkových zdravotnických zařízeních. Aby byl dodržen princip spravedlnosti stanovený článkem 3 Úmluvy o biomedicíně, musí být uplatněn jiný způsob "regulace" pro zařízení poskytující supermoderní a vysoce nákladnou léčbu (příkladem jsou v současnosti fakultní /univerzitní/ nemocnice, traumacentra, iktová centra, komplexní onkologická centra, popáleninová centra, kardiochirurgická centra a centra invazivně-kardiologická pro urgentní /akutní/ PCI, neurochirurgická centra, transplantační centra a do budoucna i nemocnice oprávněné poskytovat neodkladnou péči realizovanou na lůžku urgentního příjmu, následně na lůžku akutní péče, ať už ICU či akutním standardním lůžku) a pro ostatní segmenty ambulantní a lůžkové (ústavní) zdravotní péče.

Jen pro příklad, porodnice, kde je provedeno méně než 1000 porodů ročně, zcela jistě nelze doporučit z důvodu úrovně a kvality řešení urgentních a akutních stavů spojených s porodem plynoucího z minimální četnosti výskytu těchto stavů a z nedostatku "rutiny" řešení těchto stavů. Stejně tak nelze doporučit nemocnici poskytující neodkladnou péči pro region s počtem obyvatel menším, než je 50 000, z důvodů nemožnosti splnění podmínek demonstrativně uvedených výše, pro nedostatečnou úroveň kvality řešení urgentních a akutních stavů kvůli jejich nedostatečné četnosti a četnosti rutiny jejich řešení a z důvodů uvedených dále.

V členských státech EU (tzv. starých členských státech před rozšířením EU v roce 2004) převažují spíše větší nemocnice poskytující neodkladnou péči. Ta je v průměru zajišťována nejvýše dvěma nemocnicemi na 100 000 obyvatel. Za lůžko neodkladné péče (ICU lůžko či akutní standardní lůžko) se považuje takové lůžko, kde doba hospitalizace nepřekračuje zpravidla 14 dnů.

Již v roce 2000 postačovalo v tzv. starých členských státech 400 akutních nemocničních lůžek na 100 000 obyvatel (ve Spojeném království 300 akutních nemocničních lůžek na 100 000 obyvatel), což vztaženo na ČR by znamenalo, že by plně dostačovalo 40 000 akutních nemocničních lůžek na 10 mil. obyvatel při současné průměrné délce ošetřovací doby na lůžku akutní péče, jež činí 6,7 dne.

Z toho plyne, že zhruba na 50 000 obyvatel je potřeba 200 lůžek neodkladné péče, což odpovídá zhruba 8 000 až 10 000 hospitalizací pacientů vyžadujících poskytnutí neodkladné péče. Tento počet hospitalizací již postačuje ke splnění "rutiny" v poskytování neodkladné péče, tedy k dosažení minimální četnosti počtu výkonů či skupiny výkonů podle biomedicínských oborů, urgentních a akutních onemocnění či stavů, minimální četnosti operací, porodů a jiných zákroků. Je také evidentní, že z důvodu medicínské a ekonomické efektivity musí být poskytování neodkladné péče hlavním předmětem činnosti nemocnice, která by ji měla poskytovat, což v podmínkách ČR splňují nemocnice s minimálním počtem lůžek nad 200. Takže zbývá zodpovědět poslední otázku, zdali, kdyby bylo stanoveno, že nemocnice oprávněná poskytovat neodkladnou péči musí mít v regionu své působnosti alespoň 50 000 trvale hlášených obyvatel, by nedošlo k tak výraznému omezení časové a místní dostupnosti neodkladné péče pro některého obyvatele z nejvzdálenějších míst takového regionu, že by to vedlo k zamezení dosažení primárního léčebného cíle, a tedy k porušení jeho práva na rovný přístup k neodkladné péči.

Průměrná hustota obyvatel v České republice je zhruba 100-130 obyvatel / km², pak tedy region s 50 000 obyvateli bude mít průměrně 420 km², s výjimkou území větších měst. I při obdélníkovém tvaru regionu a při asymetricky umístěném sídle nemocnice poskytující neodkladnou péči ve městě mimo centrum a na okraji daného regionu bude mít maximální vzdálenost od nejvzdálenějšího míst do takové nemocnice 40 km. Zdravotnická záchranná služba (dále jen "ZZS") poskytující přednemocniční neodkladnou péči má stanovenou povinnost poskytnout ji pacientovi, jehož zdravotní stav takovou péči vyžaduje, do 15 minut od přijetí výzvy. To znamená, že všichni obyvatelé ČR mají rovný přístup k neodkladné péči. Proto by dojezdový čas stanovený v §3 odst. 2 vyhlášky č. 434/1992 Sb. měl zůstat zachován. Stejně tak by měla být stanovena pro poskytovatele ZZS právní povinnost transportovat takového pacienta k hospitalizaci do věcně a místně příslušné nemocnice oprávněné poskytovat neodkladnou péči, zpravidla na centrální či urgentní příjem z důvodu zachování kontinuity přednemocniční a nemocniční neodkladné péče. V současnosti vybavení vozů ZZS, kvalifikace a dovednosti záchranářů (lékařů a sester) lze považovat za dostatečné - ve všech stavech vyžadujících poskytnutí neodkladné péče je zachována možnost dosažení primárního léčebného cíle adekvátním zajištěním a stabilizací zdravotního stavu pacienta k převozu do věcně a místně příslušné nemocnice, samozřejmě s výjimkou stavů neslučitelných se životem či přežitím. S případnou výjimkou týkající se přírodních katastrof (např. povodně, sněhová kalamita) a situací odpovídajících hromadnému neštěstí již dnes není problém dopravit kteréhokoli pacienta i při čtyřicetikilometrové vzdálenosti do věcně a místně stanovené nemocnice řádně a včas tak, aby nedošlo k zamezení dosažení primárního léčebného cíle.

Je pravdou, že obyvatelé velkých měst (Prahy, Brna, Ostravy, Plzně a případně dalších) mají již dnes mnohem lepší dostupnost jak nemocnic neodkladné péče, tak i dalších poskytovatelů superspecializované péče realizované ve fakultních nemocnicích, než obyvatelé některých příhraničních či horských regionů, proto z důvodu solidarity (nikoli jako kompenzace za možné porušení principu rovnosti přístupu k neodkladné péči, který musí být vždy dodržen) si lze představit, že obyvatelé hlášení k trvalému pobytu v nejhůře dostupných regionech s větší vzdáleností než např. 30 km (místní nebo časové kritérium) od nejbližší kompetentní nemocnice by mohli odvádět nižší částku do veřejného zdravotního pojištění než ostatní.

Částečně upravuje podmínky nutné k poskytování neodkladné péče např. vyhláška č. 221/2010 Sb. Vyhláška byla obecně správnou legislativní snahou Ministerstva zdravotnictví upravit záležitost alespoň dílčím způsobem, nicméně rozsah podmínek upravený v §1 odst. 2 vyhlášky postrádá rozlišení "ústavní péče" na nemocnice oprávněné poskytovat neodkladnou péči a na ostatní lůžková zdravotnická zařízení v té souvislosti je třeba připomenout, že s ohledem na omezené zdroje rozdíl mezi nimi spočívá právě v ekonomické náročnosti spočívající v nutnosti využít supermoderní a vysoce nákladnou léčbu při poskytování neodkladné péče.

Příloha č.4 vyhlášky rozděluje zvláštní technické požadavky "ústavní péče" na věcné a technické vybavení pouze podle klasického dělení biomedicínských oborů (angiologie, cévní chirurgie atd.), aniž by jakkoli byla zohledněna ekonomická náročnost jednotlivých lůžkových zdravotnických zařízení podle skutečného předmětu činnosti. Je podstatně rozdílné, zda je předmětem činnosti poskytování neodkladné péče či superspecializované péče, nebo pouze poskytování zdravotní péče spočívající v jednodenní chirurgii, či pouze lůžkové péče spojené s elektivními výkony a operačními zákroky nebo pro chronicky nemocné, či pouze zdravotně-sociální, sociální čí následné a ošetřovatelské lůžkové péče, paliativní péče atd. Jinými slovy požadavky na věcné a technické vybavení "ústavní péče" stanovené v příloze č. 4 vyhlášky je z dnešního pohledu příliš obecným a širokým (nepoužitelným) vymezením, které neodpovídá současnému, naprosto odlišnému pohledu na poskytování neodkladné péče a např. poskytování lůžkové péče chronicky nemocným.

Jak je to tedy s ekonomickou náročností nemocnic poskytujících neodkladnou péči a možností naplnění rozpočtové odpovědnosti v této oblasti?

Celkové výdaje na zdravotnictví dosáhly v roce 2009 cca 287 mld. Kč (z veřejných zdrojů se jednalo přibližně o 240 mld. Kč a ze soukromých zdrojů cca 46 mld. Kč), přičemž z veřejných zdrojů ze systému veřejného zdravotního pojištění dosáhly výdaje cca 220 mld. Kč. Tedy ještě cca 20 mld. Kč bylo z jiných veřejných zdrojů (stát, územní samosprávné celky) než z veřejného zdravotního pojištění. Z celkových výdajů dosáhly celkové výdaje na léčiva cca 79 mld. Kč, což je jistě také velmi zajímavou oblastí z hlediska naplnění cílů rozpočtové odpovědnosti ve zdravotnictví, nicméně tou se v tomto článku nezabývám. Co se týká výdajů 190 nemocnic s 63 245 lůžky za poskytnutou zdravotní péči v roce 2008, pak se jednalo zhruba o 113 mld. Kč, z toho tvořily výdaje na léky cca 12 mld. Kč, výdaje na zdravotnické prostředky zhruba 15 mld. Kč, výdaje na osobní náklady cca 50 mld. Kč a zbytek výdaje za poskytnutou zdravotní péči (tedy asi 35 mld. Kč). Lze očekávat, že v roce 2009 výdaje nemocnic byly stejné.

Jestli tedy 191 nemocnic s 62 922 lůžky (z toho 53 716 lůžek akutní péče, 2186 lůžek pro novorozence a 7090 lůžek ošetřovatelských - následné péče) v roce 2009 má výdaje cca 113 mld. Kč, znamená to, že se za jedno lůžko vydá ročně v průměru 1 793 879 Kč. Z toho plyne, že na jedno lůžko akutní péče se vydá ročně minimálně 2 mil. Kč (výdaje za ICU lůžko či standardní lůžko akutní péče jsou vyšší než výdaje za lůžko následné a ošetřovatelské péče z důvodu vyšších úhrad od zdravotních pojišťoven - vyšší TISS kódy atd.). Průměrná ošetřovací doba na lůžku akutní péče je, jak jsem již poznamenal, 6,7 dne (je v podstatě neměnnou konstantou), což při průměrném využití lůžek akutní péče, které činí 246,5 dne z roku, znamená, že na jednom lůžku akutní péče je ročně v průměru hospitalizováno 36 pacientů. Z toho plyne, že je na lůžkách akutní péče hospitalizováno 1 933 776 pacientů, to odpovídá zhruba 20 000 hospitalizací na 1000 000 obyvatel, což je srovnatelné s průměrem členských států EU:

Přitom je veřejným tajemstvím, že na lůžkách akutní péče jsou hospitalizováni i pacienti, kteří nejsou ve stavu nouze ve smyslu čl. 8 Úmluvy o biomedicíně a jejich zdravotní stav nevyžaduje poskytnutí neodkladné péče obsahem a rozsahem odpovídající současným poznatkům biomedicíny. Toto tvrzení se týká především malých lůžkových zdravotnických zařízení s počtem lůžek do 199, z těchto hlavně těch nejmenších lůžkových zdravotnických zařízení s počtem lůžek do 99. Lůžková zdravotnická zařízení s počtem lůžek od 27 do 99 mají celkem 1077 tzv. lůžek akutní péče (18 lůžkových zdravotnických zařízení s počtem lůžek do 99 jsou nemocnice následné péče) a 50 lůžkových zdravotnických zařízení s počtem lůžek od 100 do 199 má celkem 4648 tzv. lůžek akutní péče. Celkově tedy 77 lůžkových zdravotnických zařízení s počtem lůžek do 200 má 5725 tzv. lůžek akutní péče.

Důkazem domněnky, že tzv. akutní lůžka těchto nemocnic slouží i pro jiné účely, než je poskytnutí skutečné neodkladné péče pacientovi, jehož zdravotní stav to skutečně vyžaduje, je pro mne (kromě aktivní pětileté praxe a zkušenosti s českými nemocnicemi) skutečnost, že tyto nemocnice se zabývají spíše poskytováním následné a ošetřovatelské péče (zdravotnická zařízení s počtem lůžek do 99 mají minimálně 50% lůžek následné a ošetřovatelské péče a zdravotnická zařízení s počtem lůžek od 100 do 199 mají minimálně třetinu těchto lůžek), než aby se skutečně zabývaly poskytováním neodkladné péče. je evidentní, že teprve nemocnice s počtem lůžek nad 200, kterých je 96, se skutečně mohou zabývat poskytováním neodkladné péče pro ně je poskytování následné a ošetřovatelské péče pouze doplňkovou činností (mají maximálně 10% lůžek následné a ošetřovatelské péče). Teprve tyto nemocnice splňují jednu z mnoha podmínek - poskytují neodkladnou péči jako svou hlavní či podstatnou, nikoli doplňkovou činnost.

Co by se stalo negativního pro českého pacienta, kdyby se zcela a bez náhrady zrušilo těchto 5725 tzv. lůžek akutní péče? Jsem přesvědčen o tom, že by to pro něj přineslo pouze samá pozitiva.

Co se týká případných negativ, českého pacienta především zajímá, jestli by tímto krokem nedošlo v případě, že by jeho zdravotní stav vyžadoval poskytnutí neodkladné péče, k zamezení dosažení primárního léčebného cíle, tedy, zda by nedošlo k porušení jeho práva spočívajícího v rovném přístupu k neodkladné péči podle č. 3 Úmluvy o biomedicíně. Na tuto otázku je jediná správná odpověď: nedošlo by k němu u zhruba 200 000 (5725 x 36) českých pacientů. Naopak by to pro ně znamenalo při koncentraci neodkladné péče zvýšení její kvality a s tím spojené - za kratší dobu a s větší pravděpodobností - dosažení primárního léčebného cíle, než se jim dostává při poskytování neodkladné péče na 5725 tzv. lůžkách akutní péče uvedených lůžkových zdravotnických zařízení.

Zrušení bez náhrady by vedlo ke snížení počtu lůžek akutní péče na 47 991; toto opatření by vedlo ke zvýšení využití těchto lůžek na 268 dnů v roce, takže by na jednom lůžku akutní péče bylo ročně v průměru hospitalizováno 40 pacientů. To znamená, že nemocnice poskytující neodkladnou péči by zcela bez problémů mohly zajistit adekvátní neodkladnou péči pro uvedených zhruba 200 000 pacientů.

Co by se stalo negativního pro českého zdravotníka (lékaři a sestry), kdyby se zcela a bez náhrady zrušilo těchto 5725 tzv. lůžek akutní péče?

Vzhledem k personální devastaci nemocnic, jak tvrdí ČLK a jiné instituce, by se případný nedostatek lékařů a sester v některých nemocnicích mohl pokrýt příchodem části zdravotníků ze zdravotnických zařízení, ve kterých by došlo ke zrušení tzv. lůžek akutní péče.

Takže pro některé české zdravotníky by to mohlo znamenat například dojíždění do práce do vzdálenějšího místa, na druhou stranu by ovšem pracovali v nemocnicích poskytujících neodkladnou péči na potřebné úrovni kvality s možností lepšího uplatnění, profesního růstu, vzdělání, kvalifikace atd. Proto se domnívám, že by takový krok neznamenal pro českého zdravotníka nic katastroficky negativního a pro některé nemocnice, které by byly oprávněné poskytovat neodkladnou péči, by to znamenalo alespoň částečné vyřešen případného nedostatku zdravotnického personálu.

Pro české zdravotní pojišťovny by to znamenalo, že by efektivně alokovaly finanční prostředky z veřejného zdravotního pojištění na poskytování neodkladné péče do nemocnic s potřebnou úrovní kvality této péče, s eliminací zbytečných nákladů na sekundární transporty způsobených nežádoucím selháním léčebných postupů nebo nedostupností diagnosticko-terapeutických metod a nákladů spojených s prodloužením doby zotavení a s opožděným návratem pacienta k aktivnímu životu.

Dále by to pro české zdravotní pojišťovny znamenalo skutečné uplatnění principu smluvní volnosti zdravotních pojišťoven uzavřít nebo neuzavřít s vybranými nemocnicemi smlouvu o poskytování a úhradě zdravotní péče skutečně potřebné a poptávané pacienty, jejichž zdravotní stav vyžaduje poskytnutí neodkladné péče. Přímo se nabízí možnost pro zdravotní pojišťovny či pro jiné oprávněné instituce (vlastní zřizovatelé či provozovatele dotčených lůžkových zdravotnických zařízení), že v regionech s nedostatečným pokrytím nějakého segmentu lůžkové nebo ambulantní péče či s nedostatečným pokrytím jiných zdravotně-sociálních či sociálních služeb (např. domovy pro seniory) by v těchto lůžkových zdravotnických zařízení mohlo dojít k jejich transformaci za účelem pokrytí případných nedostatečných segmentů péče nebo jiných služeb. U lůžkových zdravotnických zařízení s počtem lůžek do 199 by u části z nich mohlo dojít k transformaci na poskytování zdravotní péče či jiných služeb, které nejsou plně hrazeny z veřejného zdravotního pojištění, a tím k ušetření finančních prostředků z veřejného zdravotního pojištění.

Pro samotná zdravotnická zařízení, ve kterých by došlo k zrušení tzv. lůžek akutní péče, by to znamenalo nabídnout poptávané služby v rámci oblasti zdravotnictví a sociálních služeb, nebo se transformovat na ambulantní segment např. ve formě sdruženého ambulantního zařízení v případě poptávky ze strany zdravotních pojišťoven, nebo na poskytování zdravotních služeb nehrazených z veřejného zdravotního pojištění (například zdravotní služby částečně nebo plně hrazené samotným pacientem nebo klientem v případě poskytování služeb v segmentu např. jednodenní či estetické chirurgie), anebo se transformovat na poskytování služeb v jakékoli jiné oblasti, nebude-li poptávka v rámci oblasti zdravotnictví a sociálních služeb.

I kdyby se ušetřila pouze polovina výdajů z veřejného zdravotního pojištění na 5725 zrušených tzv. lůžek akutní péče, a to není nereálné, pak by to znamenalo každoroční úsporu výdajů z veřejného zdravotního pojištění ve výši zhruba 5 mld. Kč (1 mil. Kč x 5725). I kdyby se neušetřily žádné finanční prostředky, a to není pravděpodobné, i přesto by toto opatření mělo smysl, protože by vedlo k naplnění principu rovnosti přístupu k neodkladné péči patřičné (přiměřené a vnitrostátně srovnatelné) kvality u všech pacientů, jejichž zdravotní stav by vyžadoval takovou péči, tedy k naplnění čl. 3 Úmluvy o biomedicíně.

Zatímco ostatní segmenty lze "regulovat" správným nastavením obecných tržních principů ve zdravotnictví a správným nastavením jejich vzájemných poměrů, přičemž obecnými tržními principy ve zdravotnictví jsou princip svobodné volby lékaře (zdravotnického zařízení) vybraného samotným pacientem a princip smluvní volnosti zdravotních pojišťoven uzavřít nebo neuzavřít smlouvu o poskytování a úhradě zdravotní péče pro své klienty s vybraným poskytovatelem zdravotní péče, pak tyto dva obecné tržní principy ve zdravotnictví s ohledem na omezené zdroje v žádném případě nemohou být hlavní "regulací" v poskytování supermoderní a vysoce nákladné léčby. To neznamená, že oba principy musí být zcela popřeny, nicméně omezeny (regulovány) by zcela jistě být měly. Dokud z tohoto základního předpokladu nebude vycházet jakákoli zdravotnická reforma, ať už z dílny jakéhokoli politického uskupení, pak v naší společnosti budeme neustále bojovat o samotný základ fungování systému poskytování zdravotní péče, kterým je jeho dlouhodobá udržitelnost, dlouhodobá udržitelnost systému veřejného zdravotního pojištění, s ohledem na omezené finanční zdroje.

To, že by se obecně závaznými právními předpisy měla "regulovat" s ohledem na dostupné zdroje časová a místní dostupnost supermoderní a vysoce nákladné léčby, která by měla mít stanovenu i věcnou a místní příslušnost se zachováním přiměřené, vnitrostátně a mezinárodně srovnatelné kvality a s dodržením principu rovnosti přístupu k této zdravotní péči, neznamená, že je nutné obecně závaznými právními předpisy vyloučit z možnosti vlastnit, zřizovat či provozovat nemocnici poskytující neodkladnou péči určitého vlastníka, zřizovatele či provozovatele takovéto nemocnice (např. soukromé fyzické nebo právnické osoby), natož z důvodu určité právní formy takovéto nemocnice (např. obchodní společnosti ve formě akciové společnosti).

Nelze např. stanovit, že nemocnice poskytující neodkladnou péči by mohla být pouze ve vlastnictví veřejnoprávní korporace (státu či územního samosprávného celku) nebo pouze v určité právní formě (např. příspěvkové organizace či veřejně neziskové organizace), z důvodu nerovného přístupu k možnosti vlastnit, zřizovat či provozovat takovou nemocnici a z důvodu faktického a právního zániku již existujících nemocnic poskytujících neodkladnou péči vlastněných, zřizovaných či provozovaných soukromou fyzickou nebo právnickou osobou, které by stejně tak dobře mohly splňovat nastavená pravidla "personálního, věcného, technického a jiného vybavení či podmínek", pravidla omezené časové a místní dostupnosti a pravidla dostatečného počtu obyvatel v regionu, a tedy pravidla věcné a místní příslušnosti nemocnice poskytující neodkladnou péči ve vlastnictví veřejnoprávní korporace nebo v právní formě např. příspěvkové organizace.

V segmentu poskytování neodkladné péče na nemocničním lůžku akutní péče musí obecně závazné právní předpisy nejen omezit jak smluvní volnost zdravotních pojišťoven dle svého uvážení uzavřít nebo neuzavřít s vybranou nemocnicí oprávněnou poskytovat neodkladnou péči smlouvu o poskytování a úhradě neodkladné péče, tak i svobodnou volbu lékaře. Proto by měl být pomocí obecně závazných právních předpisů jednoznačně a do nutných detailů ustanoven a upraven způsob a postup, ze kterého vznikne "síť nemocnic oprávněných poskytovat neodkladnou péči", s ohledem na omezené dostupné zdroje a se zamezením "bezbřehé" konkurence mezi vysoce rozdílnou úrovní kvality v současných nemocnicích oprávněných poskytovat neodkladnou péči z důvodů uvedených výše, a který bude pouze v nezbytné míře zasahovat do obecných tržních principů ve zdravotnictví. Současná "síť nemocnic poskytujících neodkladnou péči" představená na závěr toho článku, je předimenzovaná, nerovnoměrná, ekonomicky a medicínsky neefektivní. Jako jednu z možných variant představuji postup, jak by se dal zrealizovat vznik "sítě nemocnic oprávněných poskytovat neodkladnou péči".

Co se týká omezení principu smluvní volnosti zdravotních pojišťoven uzavřít nebo neuzavřít smlouvu o poskytování a úhradě neodkladné péče s kteroukoli kompetentní nemocnicí, mělo by spočívat v zákonem stanovené právní povinnosti adresované zdravotním pojišťovnám uzavřít smlouvu o poskytování a úhradě za neodkladnou péči pouze s takovou nemocnicí, která splňuje věcné, technické, personální a jiné podmínky stanovené obecně závazným právním předpisem, která má v současnosti (k určitému datu) alespoň 200 lůžek akutní péče a která bude mít v regionu své působnosti alespoň 50 000 trvale hlášených obyvatel. Přičemž nejprve by byly povinny zdravotní pojišťovny uzavřít tuto smlouvu postupně za prvé se všemi fakultními (univerzitními) nemocnicemi, poté za druhé se všemi nemocnicemi se sídlem v krajském sídelním městě, poté za třetí s ostatními nemocnicemi splňujícími obě podmínky (alespoň 200 lůžek akutní péče a alespoň 50 000 trvale hlášených obyvatel ve vymezeném regionu).

V tomto posledním případě při možnosti výběru dvou a více nemocnic splňujících obě podmínky by mělo platit pravidlo, že za prvé přednost by měla dostat nemocnice se sídlem ve městě s větším počtem obyvatel, za druhé při stejném nebo přibližně stejném počtu obyvatel by měla dostat přednost nemocnice, která má v současnosti (k určitému datu) výrazně více lůžek akutní péče, a poté za třetí při stejném nebo přibližně stejném počtu lůžek akutní péče by se uplatnil princip smluvní volnosti té zdravotní pojišťovny (případně VZP), která jako první z nich s vybranou nemocnicí uzavře smlouvu o poskytování a úhradě za poskytování neodkladné péče. Ostatní zdravotní pojišťovny by byly povinny respektovat tento výběr (první zdravotní pojišťovny nebo VZP) s následnou povinností rovněž uzavřít smlouvy o poskytování a úhradě za poskytování neodkladné péče. Je zřejmé, že při uplatnění posledního postupu (za třetí při stejném počtu obyvatel a lůžek akutní péče) mohou vybrané ostatní nemocnice oprávněné poskytovat neodkladnou péči region (území) s dostatečným počtem obyvatel přesahovat hranice jednoho kraje, což by nemělo být považováno za zakázané, vzhledem k účelu úpravy, tj. zajistit dosažení primárního léčebného cíle u pacienta, jehož zdravotní stav vyžaduje poskytnutí neodkladné péče, tak, aby byl dodržen princip rovnosti přístupu k neodkladné péči. Byť lze doporučit při uplatnění až posledního postupu (při stejném počtu obyvatel a lůžek akutní péče) při zachování principu smluvní volnosti první zdravotní pojišťovny nebo Všeobecné zdravotní pojišťovny při výběru nemocnice, aby tato první zdravotní pojišťovna nebo VZP co nejvíce zohlednila respektování hranic území jednotlivých krajů vzhledem k územnímu členění navazujících ostatních segmentů lůžkové péče či jiných zdravotních služeb stanovených zdravotními pojišťovnami.

Co se týká omezení principu svobodné volby lékaře, kdy pacient, jehož zdravotní stav vyžaduje poskytnutí neodkladné péče, by měl být transportován ZZS do stanovené (věcně a místně příslušné) nemocnice, je zde několik situací, které by měly být řešeny a právně upraveny. Předem vycházím z extenzivního výkladu "zákroku v oblasti péče o zdraví".

Informovaný souhlas by se měl vztahovat i k instituci či osobě, která bude poskytovat zdravotní péči a léčit pacienta nebo která bude provádět příslušný zákrok, protože řádný informovaný souhlas může být dán teprve tehdy, jakmile je pacient seznámen s účelem, povahou poskytované zdravotní péče, jakož i poučen o jejích důsledcích, alternativách a rizicích. Proto lze tvrdit, že princip svobodné volby lékaře ve skutečnosti vychází z nejdůležitějšího pravidla upravujícího soukromoprávní vztah lékař - pacient, a to z informovaného souhlasu, protože alternativou je i různý poskytovatel zdravotní péče, např. neodkladné.

Právě alternativou může být i několik věcně příslušných nemocnic poskytujících neodkladnou péči v přeměřené vzdálenosti tak, aby nebyl zmařen účel, tj. reálná možnost dosažení primárního léčebného cíle. V podmínkách České republiky se to týká při poskytování neodkladné péče pouze takových nemocnic na území hlavního města Prahy, Brna, Ostravy a případně Plzně a jejich okolí, kde by existovaly alespoň dvě způsobilé (věcně a místně příslušné) nemocnice.

Při omezení svobodné volby lékaře (nemocnice) při poskytování neodkladné péče mohou nastat tyto situace:

Za prvé: Nejjednodušší je situace, jež odpovídá stavu nouze ve smyslu čl. 8 Úmluvy o biomedicíně, kdy zdravotní stav pacienta vyžaduje poskytnutí neodkladné péče, ale pacient není způsobilý dát informovaný souhlas z důvodu zdravotního stavu nebo z důvodu nedostatku způsobilosti k tomuto právnímu úkonu (např. nezletilost), resp. kdy nelze včas získat informovaný souhlas zákonného zástupce), a poskytnutí neodkladné péče vede k přímému prospěchu pro zdraví pacienta. V této situaci by mělo být právní povinností ošetřujícího lékaře zajistit transport do věcně a místně příslušné nemocnice oprávněné poskytnout neodkladnou péči postupem uvedeným výše.

Za druhé: Složitější situace by mohla nastat, když zdravotní stav pacienta vyžaduje poskytnutí neodkladné péče, pacient není způsobilý dát informovaný souhlas z důvodu zdravotního stavu a v minulosti tento způsobilý pacient předem řádně odmítl léčbu v místně příslušné nemocnici ve smyslu čl. 9 Úmluvy o biomedicíně (ať už z jakéhokoli důvodu - např. z důvodu předchozí negativní zkušeností s danou nemocnicí) a přál si léčbu v jiné, sice věcně příslušné, ale místně nepříslušné, mnohem vzdálenější nemocnici. Vycházím-li z předpokladu, že ustanovení čl. 9 Úmluvy o biomedicíně je self-executing, že dříve vyslovené přání je dostatečně jasné, srozumitelné, určité, prosté podmínky či výhrady, nezávislé na jakémkoli dalším právním úkonu, že je dostupné nejpozději při zahájení poskytování neodkladné péče ošetřujícím lékařem, že by časové prodlení způsobené prodloužením doby transportu do sice věcně, ale místně nepříslušné a mnohem vzdálenější nemocnice neznamenalo zamezení možnosti dosáhnout primárního léčebného cíle (např. prodloužený transport by s velkou pravděpodobností vedl ke smrti - třeba při život ohrožujícím krvácení) a že s ohledem na uplynutí doby od vyjádření přání a okolnostem případu je takovéto dříve vyslovené přání nutno považovat za stále platné, pak za splnění všech těchto "podmínek"by mělo být právní povinností ošetřujícího lékaře zajistit transport do věcně příslušné, ale místně nepříslušné a mnohem vzdálenější, pacientem "vybrané" nemocnice oprávněné poskytovat neodkladnou péči.

Na druhou stranu, jsem přesvědčen, že s právy pacienta v oblasti biomedicíny musí jít "ruku v ruce" právní odpovědnost pacienta za rozhodnutí vedoucí ke zvýšeným nákladům (zde je prodloužený transport spojený s vyššími výdaji z veřejného zdravotního pojištění), a proto by pro tyto situace měla být stanovena obecná povinnost adresovaná pacientům uhradit své zdravotní pojišťovně zvýšené náklady z veřejného zdravotního pojištění vzniklé využitím práva v oblasti biomedicíny, vedoucím ke zvýšení nákladů. Neodkladná péče musí zůstat hrazená z veřejného zdravotního pojištění, tím není dotčena povinnost pacienta hradit regulační poplatky podle zvláštních právních předpisů.

Obecně se zde otevírá možnost pro zdravotní připojištění, které by mohl pacient uzavřít se svou zdravotní pojišťovnou právě pro tyto případy. I využitím této možnosti by se konečně české zdravotní pojišťovny staly pojišťovnami v právním slova smyslu, neboť by mohly pro své klienty připravit různé pojistné plány. Mohla by nastat konkurence na trhu zdravotních pojišťoven, které by přestaly být pasivními hráči. V současnosti jsou pouhými výběrčími zdravotního "pojištění", jež má charakter jakési zdravotní daně, která je následně 100% přerozdělena mezi všemi zdravotními pojišťovnami a poté jsou tyto prostředky použity na úhradu za poskytnutou zdravotní péči poskytovatelům (zdravotnickým zařízením).

Za třetí může nastat situace, kdy při existenci případného dříve vysloveného přání ve smyslu čl. 9 Úmluvy o biomedicíně, ze kterého by plynulo pacientovo přání léčby nejen v místně, ale i věcně nepříslušném zdravotnickém zařízení (např. "být hospitalizován pouze v zařízení poskytujícím paliativní péči či v hospici" - např. z důvodu, že je nevyléčitelně nemocný), jestliže jeho zdravotní stav vyžaduje poskytnutí neodkladné péče, avšak pacient není způsobilý dát informovaný souhlas z důvodu zdravotního stavu, za splnění všech dalších podmínek uvedených v předchozím bodu by mělo být právní povinností ošetřujícího lékaře zajistit transport do pacientem "zvoleného" (věcně a místně nepříslušného) zdravotnického zařízení za předpokladu, že ošetřující lékař by vyhodnotil, že primárního léčebného cíle již nelze dosáhnout, že pacient skutečně umírá a jeho zdravotní stav odpovídá terminálnímu stavu nevyléčitelného nebo již transportem do jakékoli jiné nemocnice kurabilně neovlivnitelného onemocnění a že pacientem "zvolené" zdravotnické zařízení je věcně příslušné k dosažení sekundárního léčebného cíle.

Jsem přesvědčen, že by mělo být právní povinností ošetřujícího lékaře respektovat pacientem dříve vyslovené přání ve smyslu čl. 9 Úmluvy o biomedicíně za podmínky, že jednání (i pasivní opomenutí povinného aktivního konání) lékaře nepovede zaviněně ke smrti, že dříve vyslovené přání bude moci lékař splnit jinak než protiprávním jednáním, např. v rozporu s příslušnými profesními povinnostmi a standardy ve smyslu čl. 4 Úmluvy o biomedicíně (viz i bod 38, věta druhá, Vysvětlující zprávy k Úmluvě o biomedicíně) a za podmínky, že dříve vyslovené přání nenaplňuje existenci právního důvodu k jeho nerespektování.

Za dobu pětileté praxe v oblasti poskytování neodkladné péče si nepamatuji, že bych se setkal s obdobným dříve vysloveným přáním u pacienta, jehož zdravotní stav vyžadoval poskytnutí takové péče. V české společnosti je tento institut využíván většinou pouze příslušníky Svědků Jehovových odmítajících hemoterapii, krevní transfúzi nebo obdobnou léčbu.

Za čtvrté: Podobná situace by mohla nastat, když zdravotní stav pacienta vyžaduje poskytnutí neodkladné péče, pacient by byl způsobilý dát informovaný souhlas k poskytnutí neodkladné péče (byl by shledán ošetřujícím lékařem způsobilým dát informovaný souhlas) a žádal by buď léčbu v jiné, sice věcně příslušné, ale místně nepříslušné a mnohem vzdálenější nemocnici, anebo by žádal léčbu v jiném místně i věcně nepříslušném zdravotnickém zařízení. Lékařův postup v těchto situacích by měl být stejný, jak je uvedeno výše u variant s dříve vysloveným přáním.

Za páté: Poslední situací, která by mohla nastat, když zdravotní stav pacienta vyžaduje poskytnutí neodkladné péče a pacient by byl způsobilý dát informovaný souhlas k poskytnutí neodkladné péče (byl shledán ošetřujícím lékařem způsobilým dát informovaný souhlas), a přitom by i po řádném poučení ze strany lékaře o účelu a povaze poskytované neodkladné péče, jakož i o důsledcích a rizicích neposkytnutí neodkladné péče odmítl poskytnutí neodkladné péče. V této situaci je právní povinností ošetřujícího lékaře si vyžádat o těchto skutkových okolnostech písemné prohlášení (negativní revers) pacienta ve formě písemného záznamu o informovaném nesouhlasu a ponechat pacienta jeho osudu. Na tuto situaci by si měl lékař dávat zvláště velký pozor! Měl by být s pravděpodobností hraničící s jistotou přesvědčen, že pacient nejedná v duševní poruše v nejširším slova smyslu, např. v silném rozrušení či stresu způsobeném naléhavostí doporučované neodkladné péče.

Mou snahou bylo pouze nastínit racionální možnost redukovat lůžka akutní péče některých zdravotnických zařízení poskytujících neodkladnou péči, nikoliv přinést komplexní analýzu "dopadů" veškerých ekonomických, právních a medicínských modalit týkajících se této problematiky při - podle mého názoru - nutné redukci nemocnic poskytujících neodkladnou péči.